Carcinomatosis peritoneal. Cirugía y quimioterapia intraperitoneal en hipertemia
Las metástasis peritoneales representan una etapa avanzada de los cánceres abdominales y con frecuencia, se asocian a enfermedad diseminada. La incidencia de metástasis peritoneales en el cáncer de ovario es del 60%, 20% en el cáncer gástrico y entre el 8% y el 17% en los tumores colorrectales.
En EEUU, este año 2016, se estima que serán diagnosticados 134,490 casos de carcinoma colorrectal, 26,370 casos de cáncer gástrico 22,280 casos de cáncer de ovario, con una mortalidad estimada atribuíble a estos tumores de 74,160.
Las metástasis peritoneales (carcinomatosis peritoneal), sin tratar, rápidamente evolucionan a ascitis maligna, perforación y obstrucción intestinal.
La carcinomatosis peritoneal se ha considerado históricamente una entidad incurable, en la que la terapia paliativa tradicional (cirugía o quimioterapia sistémica) ofrecía supervivencias medianas de meses y habitualmente menores a 1 año desde el momento del diagnóstico.
En la práctica clínica diaria, es difícil establecer la “carga” tumoral del peritoneo, ya que la sensibilidad de las pruebas preoperatorias estándares es muy baja, realmente inaceptable. Se estima que la sensibilidad del TAC para detectar metástasis en el peritoneo de tamaño menor a 0.5 cm es el 11%, dependiendo del lugar de las mismas, y del tamaño. Por ello, si no se emplean técnicas de imagen de estudio avanzadas (la técnica de difusión por resonancia magnética (DWI), el PET-TAC con sensibilidad del 82% y especificidad del 100% y/o la cirugia laparsocópica), muchos portadores de carcinomatosis, permanecen sin diagnosticar. Y este hecho es especialmente relevante, teniendo en cuenta que el pronóstico de los pacientes con enfermedad visceral metastásica conocida, que además presentan enfermedad peritoneal, se ensombrece de forma significativa (reducción de la supervivencia en un 30% respecto a los que no presenta enfermedad peritoneal), indicando un comportamiento biológico diferente (y peor) en presencia de carcinomatosis peritoneal no tratada.
En los pacientes con enfermedad peritoneal aislada, la combinación de la citorreducción quirúrgica (CRS en inglés) y la quimioterapia hipertérmica peritoneal (HIPEC, en inglés) mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes afectos. Esta terapia multimodal se basa en el concepto de que el peritoneo es un órgano y que la resección completa de la enfermedad peritoneal, puede mejorar el pronóstico.
Citoreducción quirúrgica. Técnicas de peritonectomía.
Tras la citorreducción quirúrgica, siguiendo el protocolo y los principios establecidos por Sugarbaker (pelviperitonectomia, peritonectomía anterior, peritonectomía del omento mayor y menor, peritonectomía diafragmática izda y derecha, peritonectomía epigástrica, esplenectomía), el resultado de la cirugía se gradúa en;
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CC-0 (no enfermedad visible),
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CC-1 (< 2.5 mm de enfermedad residual),
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CC-2 (2.5–25 mm de enfermedad residual), y
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CC-3 (> 25 mm de enfermedad residual)
Por tanto la citorreducción quirúrgica será completa (R0), o incompleta (R1 vs R2)
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R1 = sin enfermedad macroscópica, con márgenes microscópicos positivos
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R2 = enfermedad macroscópica residual
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R2a = < 5 mm,
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R2b = 6–20 mm
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R2c = > 20 mm.
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Selección de pacientes para citoreducción quirúrgica y HIPEC
La selección de pacientes es crucial para poder identificar la población subsidiaria de este tratamiento combinado
Para ello es imprescindible estadifica el volumen tumoral, mediante el índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker (PCI; 13 regiones con grados 0-3) o el simplificado ( regiones y 3 grupos). Índices de PCI > a 19, contraindican en circunstancias normales, la CR+HIPEC.
Fármacos para HIPEC
Los fármacos preferido para la HIPEC varían en función de la estirpe histológica
Carcinoma de apéndice:
- Bajo grado y alto riesgo de recidiva: no QT sistémica. HIPEC (mitomycin)
- Bien diferenciados: ±QT sistémica + HIPEC (mitomycin)
- Moderadamente diferenciados; ±QT sistémica + HIPEC (mitomycin)
- Alto grado: QT sistémica + HIPEC (mitomycin)
Carcinoma gástrico:
- QT sistémica + HIPEC ((cisplatin/mitomycin)± Intraperitoneal IP docetaxel/paclitaxel
- Carcinoma colorrectal
- QT sistémica+ HIPEC (mitomycin/oxaliplatin/irinotecan)
- Carcinoma de ovario
- QT sistémica+ Intraperitoneal chemotherapy (cisplatin/paclitaxel) si debulking óptimo
- Mesotelioma Peritoneal
- QT sistémica+ HIPEC (cisplatin/doxorubicin/mitomycin)
Resultados citoreducción quirúrgica en combinación con HIPEC
Existen al menos tres estudios de casos de gran tamaño muestral y un estudio aleatorizado y prospectoivo evaluando la utillidad de la CR y del HIPEC.
El estudio holandes (aleatorizado y prospectivo) demostró una supervivencia mediana de 21 meses (doble a la obtenida con QT sistémica), con una tasa de complicaciones del 43% y del mortalidad operatoria del 8%. En el estudio multicentrico de 1290 pacientes (Francia), la supervivencia obtenida fué comparable, y la morbilidad del 23% (mortalidad de 4%)
En términos generales, la supervivencia global a 5 años varía entre 20% y 90% dependiendo de las histología, del índice de carcinomatosis peritoneal y del éxito de la citorreducción quirúrgica, entre otras variables.
El estudio holandes (aleatorizado y prospectivo) demostró una supervivencia mediana de 21 meses (doble a la obtenida con QT sistémica), con una tasa de complicaciones del 43% y del mortalidad operatoria del 8%. En el estudio multicentrico de 1290 pacientes (Francia), la supervivencia obtenida fué comparable, y la morbilidad del 23% (mortalidad de 4%)
En términos generales, la supervivencia global a 5 años varía entre 20% y 90% dependiendo de las histología, del índice de carcinomatosis peritoneal y del éxito de la citorreducción quirúrgica, entre otras variables.
Carcinoma Colorrectal
2003 (Estudio aleatorizado y controlado)
Mejoría de supervivencia vs QT sistémica (mediana 22.3 meses vs 12.6 meses)
Conclusiones
- La cirugía de la carcinomatosis en combinación con HIPEC ofrece ventajas significativas en la supervivencia, con morbimortalidad aceptables.
- Debe ser un abordaje multidisciplinar, para la adecuada selección de candidatos.
- Es necesario que la cirugía se realice en centros de experiencia en cirugía oncológica.
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